口コミ掲示板の質問

「傷病手当金について 」に関する質問

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Qさん

このたびはお世話になります。
昨年4月にうつ病と軽度のパニック障害と診断され休職しておりました。
復職の予定が出せないのであれば、ということで6月に派遣契約打切りになりました。

心療内科に通院した4月から10月までの期間の傷病手当金を申請(計4回)したところ、今年3月に全額不支給の通知書が届きました。
(通知書は2回目と3回目の分のみで1回目と4日目の結果は未だに届いておりません。)

以下、不支給の理由です。
2回目→4月に投薬を受けて以降、5月~6月の3回医師により処方箋がだされているにも関らず、投薬を受けておらず、また8月までも受診していないことにより、医師の指示に従い療養の給付を行っていたと認めることは困難であり、保険者として労務不能とは認められないため。
3回目→退職日を含む期間が労務不能と認められず不支給となっているため。

「投薬を受けなかった理由」
4月の初診日より薬剤服用後嘔吐を繰り返し、心身共にダメージが大きく、恐怖や不安で服用が困難でした。市販の漢方薬などで吐き気が薄れ、徐々に食事がとれるようになったため5月からは薬剤服用を再開していますが、かなりの量が残っていたため薬は受け取りませんでした。
医師には正直に伝えることができず、自信の勝手な判断で何故このようなことをしたのか、今では考えられないことですが、これもうつの症状の1つだったのかもしれません。

「受診に空白期間があった理由」
・保険証の資格喪失、及び任意継続手続き完了までの約2週間、無資格受診で医療費10割負担と言われ、一時的であれ経済的に厳しく受診できませんでした。
・さらにその間にうつの症状の他、咳が24時間止まらなくなり、保険証到着後呼吸器科や耳鼻咽喉科を受診していたことにより空白期間は長引きました。
話すことも食事も睡眠もできず、横になると喉が詰まり呼吸ができなくなり、咳こみすぎて嘔吐したり等、体力的・精神的・経済的にも心療内科まで通院するのは困難でした。
落ち着いた8月以降は定期的に通院しております。

Q1)審査請求をしても労務不能と認められるのは難しいのでしょうか。
Q2)1回目と4回目の申請書の取り扱いについての問合せは電話よりも文書のほうがようのでしょうか。

長々と申し訳ありません。
お手数をおかけいたしますが、ご教示くださいますようお願い申しあげます。

2012-05-03 18:58:56

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質問ナンバー:1235

口コミ掲示板の回答

原田 雄一朗

審査請求に関してですが、
基本的に医師の意見を『参考』にして、協会が決定するのですから、
一度不支給の決定を出したのであれば、それを覆す理由が必要です。

1.初診時の服用により嘔吐を繰り返した
→投与された薬剤の副作用に関する文献・診断書等
2.嘔吐の繰り返しによる心身ダメージの増加、うつの進行
→医師の診断書、状況説明書
3.資格喪失後の経済的事情
→状況説明書
4.咳が止まらない為の通院不能
→呼吸器科や耳鼻咽喉科の診断書

なぜ不支給になったかの理由は明確なので、
それに対する理由をきちんと記載した上で、
それの裏付けとなる証拠書類を提出することで、
審査請求での認定に近づけることになると思われます。

投薬を受けていないことによる労務可能判断は乱暴な意見といった
協会判断に対する判断がおかしいといった内容ではなく、
投薬を受けることができない客観的な理由と、
治療が完了していなかった為の労務不能状態の継続が
状態を実際に見ていない審査官に分かるように説明することが
もっとも有効な手段だと思われます。

2012-05-09 17:44:20

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回答ナンバー:5549


お礼内容

具体的なアドバイスをいただき、ありがとうございます。

>状態を実際に見ていない審査官に分かるように

その通りですね。視野が狭くなっておりました。
今は通院していないのですが、医師にも相談してみようと思います。

お忙しいところ ご丁寧にご回答いただきありがとうございました。


2012-05-10 01:13:34

青山憲昭・青山祥子

傷病手当金の受給条件が備わっていればOKと思われますが協会健保に確認して
下さい。(書類不足等)
もし、納得がいかなければ審査請求すればどうですか。

2012-05-09 07:42:34

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回答ナンバー:5547


お礼内容

青山先生、ご回答いただきありがとうございます。

昨年9月に健保組合より状況報告書の提出を求められたことがあり、何らかの不備・不足があれば組合より連絡があるものだと思っていました。
確認してみます。

お忙しいなか誠にありがとうございました。


2012-05-10 00:28:57

中村

①傷病手当金は、労務不能であることの医師の証明があれば支給されます。これが原則ですが、退職の日までに三日間が経過していなければなりません。
②復職の日がわからないとありますが、このような「申出」であれば、派遣会社の「就業規則」のなかで「退職事由」となっていることが考えられます。
「うつ病」だから支給されないということはありません。

2012-05-08 17:20:15

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回答ナンバー:5545


中村

①傷病手当金は、労務不能であることの医師の証明があれば支給されます。これが原則ですが、退職の日までに三日間が経過していなければなりません。
②復職の日がわからないとありますが、このような「申出」であれば、派遣会社の「就業規則」のなかで「退職事由」となっていることが考えられます。
「うつ病」だから支給されないということはありません。

2012-05-08 17:20:14

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回答ナンバー:5544


中村

①傷病手当金は、労務不能であることの医師の証明があれば支給されます。これが原則ですが、退職の日までに三日間が経過していなければなりません。
②復職の日がわからないとありますが、このような「申出」であれば、派遣会社の「就業規則」のなかで「退職事由」となっていることが考えられます。
「うつ病」だから支給されないということはありません。

2012-05-08 17:16:49

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回答ナンバー:5543


中村

①傷病手当金は、労務不能であることの医師の証明があれば支給されます。これが原則ですが、退職の日までに三日間が経過していなければなりません。
②復職の日がわからないとありますが、このような「申出」であれば、派遣会社の「就業規則」のなかで「退職事由」となっていることが考えられます。
「うつ病」だから支給されないということはありません。

2012-05-08 17:12:00

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回答ナンバー:5542


お礼内容

中村先生、ご回答ありがとうございます。

4回の申請書には、当然医師の労務不能の証明があります。
薬剤を受け取っていないことの照会にも、「薬はあくまで治療の手段の1つであって、飲めなかったからといって労務可能とするのは乱暴」と回答してくださっているそうです。
また、今回健保協会に確認してわかったことなのですが、1回目の申請については昨年7月に派遣会社へ支給決定通知書送付の上支給していただいてるようです。
派遣会社から私への連絡・振込みは未だにありません。
以前から疑問の多い会社でしたので少々不安ですが、問い合わせてみます。
2・3回目については、素人でもできるようであれば審査請求してみようと思います。

お忙しいところありがとうございました。


2012-05-08 19:29:57

佐藤

傷病手当金の不支給理由に不満であれば費用は掛からないのですからダメもとで審査請求をしてみてはいかがですか?
ただし行政機関を説得できる理由が必要であると考えますが。
また、申請書の問い合わせについては、まずは申請先の健保協会に電話で問い合わせてみてはいかがですか?
そのうえで、書面が必要と協会が判断すれば、教示があるでしょう。

2012-05-08 16:42:26

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回答ナンバー:5540


お礼内容

早急にご回答いただきありがとうございます。

通知書未着の件、健保協会に確認してみました。
1回目 : 在籍中の申請だったため、昨年7月に派遣会社へ支給決定通知書を送付の上、振り込んでいただいてるということでした。
→派遣会社に問い合わせてみます。
4回目 : 申請書は受け取っていないとのことでした。
→普通郵便で送ってしまいましたので、証明することができません。審査請求の結果(個人でどこまでできるか不安ですが)を待って検討致します。

お忙しいところありがとうございました。


2012-05-08 18:03:42